L’incontinence urinaire est définie par la perte involontaire d’urine par l’urètre en dehors de la miction. L’incontinence urinaire reconnaît deux grandes entités, l’incontinence à l’effort (40%) soit par hyper mobilité cervico-urétrale, soit par insuffisance sphinctérienne ou l’association des deux et l’incontinence par impériosités ou « urgenturies » (10%). L’incontinence urinaire mixte qui est l’association de ces deux entités est la plus fréquente (50%).
L’incontinence urinaire d’effort se manifeste par une perte involontaire d’urines lors d’un effort physique par le méat urétral.
L’âge est un facteur important prédisposant à l’incontinence, de même que la surcharge pondérale. En effet il existe une différence significative entre le poids corporel moyen des femmes continentes et de celui des femmes présentant une incontinence urinaire d’effort. La chirurgie pelvienne, principalement l’hystérectomie, est un facteur corrélé à l’incontinence. L’accouchement n’est quant à lui pas un facteur de risque.
L’incontinence urinaire d’effort résulte d’un déficit des forces occlusives de l’urètre, incapable de répondre aux augmentations de la pression abdominale. La contraction réflexe des sphincters lisse et strié devance l’augmentation de la pression abdominale. A elle seule, elle reste toutefois insuffisante pour contenir la pression des urines intravésicales. La continence à l’effort nécessite l’intervention de deux autres mécanismes qui viennent secourir le tonus sphinctérien à savoir la transmission de la pression abdominale à la pression urétrale et le support urétral rigide sur lequel vient s’écraser l’urètre. L’hyper mobilité cervico urétrale et le relâchement du soutènement sous urétral seront responsables de l’incontinence urinaire d’effort.
La kinésithérapie avec biofeedback et électrostimulation sera proposée en première intention.
L’objectif sera de redonner une certaine tonicité aux structures périnéales.
Après échec de la kinésithérapie périnéale le traitement s’orientera vers une prise en charge chirurgicale. Un interrogatoire et examen clinique élimineront une incontinence urinaire par hyperactivité vésicale. Il faudra s’assurer de l’absence de résidu après la miction. Enfin un examen clinique rigoureux s’assurera de l’efficacité du soutènement sous urétral par le manœuvre d’Ulmsten. La méthode la plus standardisée est la mise en place d’une bandelette sous urétrale par voie vaginale. Il s’agit d’un ruban tissé le plus souvent en polypropylène assurant souplesse, élasticité et capacité d’autofixation. Cette bandelette par action mécanique permettra un écrasement de l’urètre lors des efforts et corrigera le problème de fuites urinaires. L’intervention se déroule sous anesthésie locale ou générale. La durée d’hospitalisation est courte. Elles sont cependant à l'origine, dans 5 à 10 % des cas, de dysurie et d'impériosités de novo.
Le sphincter artificiel est indiqué en cas de déficit majeur de l'appareil sphinctérien et/ou en cas d'échec des traitements précédents. Il rétablit la continence de façon durable dans plus de 90 % des cas. Un risque d'érosion urétrale et d'infection du matériel est présent dans 5 à 10 % des cas. L'intervention consiste à implanter autour de l'urètre une manchette gonflable reliée à un réservoir placé en suspubien et dont le remplissage est commandé par une pompe située dans une grande lèvre.
L’hyperactivité vésicale concerne 10 à 20% des femmes et environ 700 000 hommes en France. L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale interviendra en dehors de tout effort et se manifestera par une perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent, soudain, brutal et irrépressible aboutissant à une miction ne pouvant être différée.
Des envies fréquentes en journée ou la nuit, appelées pollakiuries diurnes ou nocturnes seront les principaux symptômes associés.
Les causes sont multiples. Certain stimuli sensoriels comme le contact au froid, des facteurs émotionnels, l’anxiété, le stress peuvent engendrer des envies fréquentes et urgentes. On parlera d’hyperactivité comportementale. Les infections urinaires, les calculs, les polypes ou tout corps étranger peuvent être incriminés. Certaines pathologies neurologiques, maladies endocriniennes comme le diabète ou la dysthyroïdie et certains traitements sont également à évoquer. Mais dans une grande majorité de cas aucune une cause n’est retrouvée et sera dite idiopathique.
Il s’agit de réaliser une reprogrammation mictionnelle. Un catalogue mictionnel permettra la prise de conscience des circonstances de l’incontinence. La rééducation périnéosphinctérienne aura également toute sa place en première intention.
Les traitements reposent en première intention sur les anticholinergiques dont le chef de file est l’oxybutinine mais qui a l’inconvénient d’être en prises pluriquotidiennes. D’autres molécules en prise unique quotidienne comme la solifénacine ou la fésotérodine fumarate seront d’utilisation plus simple et assurera une meilleure observance. Les anticholinergiques bloquent les récepteurs périphériques parasympathiques et s'opposent au relâchement du détrusor induit par l'acétylcholine. Leurs effets secondaires sont liés à leur mécanisme atropinique. Leur fréquence augmente avec la posologie à type de sécheresse buccale, constipation, ralentissement du transit intestinal, rougeur du visage, rétention d'urine, troubles de l'accommodation, troubles neuropsychiques. Les principales contre-indications sont un glaucome à angle fermé et la myasthénie. L'efficacité maximale des anticholinergiques est atteinte après 5 à 8 semaines. Il est donc recommandé de ne pas interrompre le traitement plus tôt, si la tolérance est acceptable.
Un nouveau traitement en attente d’évaluation à long terme et non remboursé, est représenté par le mirabégron, qui est un antispasmodique agoniste bêta 3-adrénergique. Son mécanisme d’action consiste à augmenter la capacité vésicale. Il a obtenu l'autorisation de mise sur le marché dans le traitement symptomatique de l'impériosité urinaire et de la pollakiurie et/ou de l'incontinence urinaire par impériosité pouvant survenir chez les adultes avec un syndrome d'hyperactivité vésicale. Le mirabégron est dénué d'effets atropiniques, mais ses principaux effets indésirables sont l’hypertension artérielle, la constipation et les céphalées.
L'électromodulation (ou électrostimulation) des racines sacrées est une option thérapeutique validée en cas d'hyperactivité vésicale réfractaire et invalidante. Cette technique nécessite un test préalable avec électrode temporaire et stimulateur externe. L'électrode est implantée à proximité de la branche ventrale du 3e nerf sacré et agit par inhibition des afférences vésicales. Lorsqu'un résultat positif à ce test est obtenu, une implantation d'électrodes et du boîtier définitif est proposée. Les taux de guérison sont de 30 à 50 % avec plusieurs années de recul. Une alternative moins lourde peut être proposée par la neuromodulation tibiale postérieur, consistant à réaliser une stimulation du nerf tibial par application d’un patch au contact de la malléole et d’un courant électrique de faible intensité.
Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique représentent une alternative sûre, conservatrice, réversible et efficace à court terme (6 à 9 mois). Il s'agit d'un traitement de seconde intention en cas d'échec du traitement médicamenteux, des traitements comportementaux et de la rééducation périnéosphinctérienne). Les patients doivent être informés du risque de rétention urinaire et du risque de devoir réaliser des autosondages pour vider la vessie.